Розслідування групового нещасного випадку, що стався під час виконання роботи на висоті

Нещасні випадки під час виконання трудових обов’язків, які призвели до втрати працівником працездатності на один робочий день чи більше, а також настання смерті працівника під час виконання ним трудових (посадових) обов’язків, підлягають розслідуванню. Це передбачено пунктом 7 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30.11.2011 № 1232 (далі — Порядок № 1232).

Нещасний випадок стався на даху будинку, де встановлено щоглу.

На підприємстві N розроблено робочий проект розширення мережі базової станції № 1, відповідно до якого обладнання базової станції № 1 має бути встановлено на наявній щоглі, висота якої 22 м.

На підставі звіту експертного підприємства про технічний стан будівельних конструкцій, встановлено, що за результатами обстеження технічний стан будівлі в цілому — задовільний.

Будівля має у плані прямокутну форму. Її побудовано з використанням виробів, конструкцій та матеріалів заводського виготовлення. Будівля побудована з монолітного залізобетону з ригелями в двох напрямках. Жорсткість будівлі у двох напрямках забезпечується жорсткими рамними вузлами перетину монолітних залізобетонних ригелів з колонами та горизонтального диску перекриття. Колони перерізом 40 × 40 см — зі мішаною сіткою.

Динамічні впливи від руху транспорту на фундаменти та будівельні конструкції незначні. У будівлі немає «мокрих» процесів, що можуть бути причиною зволоження грунтів основи.

Покрівля пласка:

• залізобетонні плити,
• пароізоляція,
• рубероїдна покрівля в три шари,
• утеплювач;
• має внутрішнє водовідведення.

Все обладнання мали встановити на наявній щоглі, яка опирається на плити перекриття, тож навантаження переноситься на залізобетонну колону.

Щогла закріплена на опорному фундаменті анкерними болтами через металеву плиту.

Стан конструкції щогли відповідав нормативно-правовим актам із охорони праці.

На підприємстві функціонує система управління охороною праці. Розроблено та затверджено інструкції за професіями й видами робіт, положення та інші акти з охорони праці. Призначені посадові особи, відповідальні за організацію роботи з питань охорони праці, які пройшли навчання відповідно до вимог законодавства про охорону праці.

Аналогічних нещасних випадків на підприємстві N не було.

Відповідно до вимог Порядку № 1232 було створено комісію зі спеціального розслідування групового нещасного випадку. Члени комісії зустрілися з потерпілими для розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, внесення пропозицій щодо їх розв’язання, роз’яснення прав у зв’язку з настанням нещасного випадку.

Обставини нещасного випадку, встановлені комісією з розслідування

У зв’язку з розірванням договору оренди постала необхідність демонтажу щогли. Робота з демонтажу щогли є робою з підвищеною небезпекою відповідно до пункту 94 Переліку робіт з підвищеною небезпекою, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці України від 26.01.2005 № 15. Її виконують за нарядом-допуском та проектом виконання робіт (далі — ПВР) як це передбачено підпунктом 7.3.1.1 Правил охорони праці під час виконання робіт на висоті, затверджених наказом Держгірпромнагляду від 27.03.2007 № 62 (НПАОП 0.00-1.15-07).

Директор підприємства видав наряд-допуск на виконання робіт підвищеної небезпеки: верхолазні роботи з демонтажу щогли. Затверджено ПВР — план проведення робіт із демонтажу щогли. На підприємстві також розроблено і затверджено наказом директора технологічну карту з демонтажу щоглових споруд, яка регламентує безпечне проведення цих робіт.

Виконання робіт було доручено бригаді працівників у складі: керівник будівельно-монтажної групи Ш., інженери електромереж К., Д. і Т.

О 09:30 керівник будівельно-монтажної групи Ш. отримав від заступника директора Р. наряд-допуск, із працівниками бригади було проведено цільовий інструктаж і ознайомлено їх із планом проведення робіт із демонтажу щогли.

О 09:40 бригада виїхала на об’єкт. Приїхавши на місце проведення робіт, керівник будівельно-монтажної групи Ш. обстежив місце роботи та провів членам бригади інструктаж. Інженерам електромереж Д. і К. було доручено піднятися на верх щогли та розпочати демонтаж секцій. Інженер електромереж Т. здійснював роботу зі спускання секцій щогли за допомогою кран-балки з блоком. Під час інструктажу керівник будівельно-монтажної групи Ш. роз’яснив, що зняття відтяжок нижнього ярусу щогли необхідно проводити тільки після встановлення на секції рівнем нижче додаткових страхувальних відтяжок і починати роботу лише після отримання від нього відповідної команди.

О 10:20 бригада почала демонтаж щогли. Інженери електромереж Д. і К., піднявшись на верх щогли, демонтували перший ярус відтяжок та поступово почали демонтувати нижні секції щогли. У цей час керівник будівельно-монтажної групи Ш. перебував на секціях рівнем нижче і виконував підготовчі роботи з демонтажу секцій (промазував мастилом болтові з’єднання).

Інженер електромереж Т. у цей же час за допомогою кран-балки з блоком спускав демонтовані секції на дах будинку та складав їх.

Інженери електромереж Д. і К., перебуваючи на висоті 10 м, щоб прискорити виконання робіт, не дочекавшись розпорядження керівника, почали демонтаж 6-ї секції, до якої був прикріплений другий ярус відтяжок. Вони самостійно зняли відтяжки, після чого щогла разом із працівниками (інженери електромереж Д. і К. перебували на щоглі на висоті 10 м, а керівник будівельно-монтажної групи Ш. — на висоті 6 м) почала нахилятися та впала.

Побачивши це, інженер електромереж Т. терміново викликав на місце події швидку медичну допомогу та повідомив про нещасний випадок заступника директора Р. За допомогою страхувальних засобів із даху будівлі евакуювали інженера електромереж Д. Потім приїхала бригада МНС і за допомогою спеціального обладнання евакуювала інших потерпілих, яких було доставлено до міської клінічної лікарні.

Свідком нещасного випадку був інженер електромереж Т.

Наслідками нещасного випадку згідно з медичними висновками є тяжкі травми.

Так, керівнику будівельно-монтажної групи Ш. встановлено діагноз: закрита черепно-мозкова травма; забій головного мозку; перелом нижньої щелепи справа; забійна рана підборіддя; закритий перелом правої променевої кістки в типовому місці зі зміщенням; закритий перелом в/з лівої променевої кістки та вивих голівки лівої ліктьової кістки. Код травми за МКХ-10 — S-02.6, S-52, S-63. Згідно з Класифікатором розподілу травм за ступенем тяжкості, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04.07.2007 № 370 (далі — Класифікатор), таку травму віднесено до тяжких. У крові алкоголю не виявлено.

Інженеру електромереж К. встановлено діагноз: закрита черепно-мозкова травма; забій грудної клітки; закрита травма живота; забій передньої черевної стінки; забій м’яких тканин голови; закритий перелом н/з лівої ліктьової кістки зі зміщенням; перелом латеральної маси крижа зліва; перелом тіла лобкової кістки та нижньої гілки лобкової кістки справа зі зміщенням; розрив лобкового зчленування І ступеня. Код травми за МКХ-10 — S-52, S-32. Згідно з Класифікатором таку травму віднесено до тяжких. У крові алкоголю не виявлено.

Інженеру електромереж Д. встановлено діагноз: закрита черепно-мозкова травма; струс головного мозку; закрита травма живота; забій черевної стінки;  перелом правої плечової кістки; закритий перелом обох кісток правої гомілки в с/з; закритий перелом медіальної кісточки лівої гомілки; закритий перелом кісток таза. Код травми за МКХ-10 — Т-06.8. Згідно з Класифікатором таку травму віднесено до тяжких. У крові алкоголю не виявлено.

На момент проведення розслідування потерпілі перебували на стаціонарному лікуванні.

Висновки комісії з розслідування нещасного випадку

Груповий нещасний випадок із керівником будівельно-монтажної групи Ш., інженерами електромереж К. і Д. підприємства N визнано таким, що пов’язаний із виробництвом, на підставі підпункту 1 пункту 15 Порядку № 1232. Груповий нещасний випадок стався під час виконання потерпілими трудових (посадових) обов’язків за режимом роботи підприємства. За результатами розслідування складено акт за формою Н-1.

• Основна причина нещасного випадку — організаційна: порушення технологічного процесу, а саме: вимог НПАОП 0.00-1.15-07 та плану виконання робіт із демонтажу щогли, затвердженого директором.
• Супутня причина нещасного випадку також організаційна — невиконання посадових обов’язків, а саме: порушено вимоги посадової інструкції інженера електромереж і посадової інструкції керівника будівельно-монтажної групи.

Особами, дії або бездіяльність, яких призвели до нещасного випадку, було визнано керівника будівельно-монтажної групи Ш., інженерів електромереж Д. і К. підприємства N.

Так, керівник будівельно-монтажної групи Ш. належно не контролював дотримання працівниками плану виконання робіт із демонтажу щогли, трудової дисципліни, вимог посадових інструкцій та нормативно-правових актів з охорони праці, чим порушив вимоги НПАОП 0.00-1.15-07 (абз. 3 п. 1.5), плану виконання робіт з демонтажу щогли (п. 2.8) та посадової інструкції керівника будівельно-монтажної групи (п. 2.17).

Інженери електромереж Д. і К. допустили виконання робіт із демонтажу щогли при знятих відтяжках нижнього ярусу, без установлення на секції рівнем нижче додаткових страхувальних відтяжок та без команди керівника групи, чим порушили вимоги НПАОП 0.00-1.15-07 (абз. 3 п. 1.5), плану виконання робіт по демонтажу щогли (п. 4.2.3) та посадової інструкції інженера електромереж (п. 2.12, 2.14).

Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку та запобігання подібним випадкам

Для усунення причин настання нещасного випадку та запобігання виникненню на підприємстві подібних нещасних випадків комісією було запропоновано:

• довести інформацію про обставини та причини нещасного випадку до відома всіх працівників підприємства;
• провести позаплановий інструктаж з охорони праці зі всіма працівниками підприємства; особливу увагу звернути на дотримання трудової дисципліни під час виконання робіт;
• провести навчання і перевірку знань працівників, зайнятих на роботах із монтажу та демонтажу щогл.

Страхові виплати внаслідок нещасного випадку

Із огляду на те, що за результатами розслідування комісія визнала нещасний випадок пов’язаним із виробництвом та оформлено акти за формою Н-1, потерпілі мають право на страхові виплати від Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.

Потерпілі перебувають на лікуванні, тож ще не зрозуміло, чи призведе їх травмування до стійкої втрати працездатності. За наявності відповідних підстав потерпілих буде оглянуто на МСЕК.

Під час зустрічей із потерпілими страховий експерт із охорони праці Фонду повідомив про можливість отримання страхових виплат та довів до відома потерпілих, які саме документи необхідно надати до робочого органу Фонду для отримання виплат.

Після оформлення всіх необхідних документів Фондом було проведене відшкодування за дні тимчасової непрацездатності та оплачене лікування потерпілих у медичному закладі.

У подальшому за результатами огляду потерпілих на МСЕК Фондом буде визначено надання їм інших медико-соціальних послуг.

 

Гарячі статті

• Порядок розслідування нещасних випадків
• Покажчик НПАОП 2019
• Навчання з питань охорони праці
• Штрафи за порушення законодавства про працю у 2019 році