На молокопереробному підприємстві внаслідок падіння дерев’яного трапа загинув майстер П. Розглянемо обставини та причини нещасного випадку, а також з’ясуємо, які важливі факти не взяла до уваги комісія зі спеціального розслідування.
Нещасний випадок на виробництві: яку документацію оформитиВідомості про потерпілого
П. працював майстром казеїнового цеху на приватному підприємстві (ПП) «І». Загальний стаж роботи — 22 роки, зокрема на зазначеній посаді — 8 років.
Працівник пройшов навчання та перевірку знань із питань охорони праці; вступний, первинний і повторний інструктажі та періодичний медичний огляд.
Згідно з лікарським висновком смерть настала внаслідок набряку головного мозку, перелому склепіння черепа.
Під час судово-токсикологічного дослідження у крові потерпілого виявили алкоголь концентрацією 1,53 проміле (середній ступінь сп’яніння).
Характеристика підприємства та місця нещасного випадку
ПП «І» займається переробкою молока, виробництвом сиру та масла. Режим роботи — однозмінний: з 09:00 до 18:00, без вихідних. Обідня перерва з 13:00 до 14:00.
На підприємстві є дві виробничі дільниці та адміністративний корпус.
Нещасний випадок стався на виробничій дільниці № 2 біля холодильної камери під час завантаження продукції у контейнер, що розміщувався на шасі автомобіля. Трагедія, на думку комісії, сталася внаслідок обрушення дерев’яного трапа на потерпілого.
Трап виготовлений з дерев’яних дощок. Його довжина — 6 м, ширина — 60 см. Під час огляду трапа пошкоджень не виявили.
На підприємстві є служба охорони праці, розроблені посадові інструкції та виробничі інструкції з охорони праці. Працівників, які виконують роботи з підвищеною небезпекою, допускають до самостійної роботи за наказом по підприємству після того, як вони пройдуть навчання, стажування та перевірку знань із питань охорони праці. Окрім того, на ПП «І» проводять періодичні медичні огляди.
Під час перевірки щодо дотримання законодавчих і нормативно-правових актів з охорони праці та промислової безпеки встановили:
- з працівниками, які працюють на висоті, не провели інструктаж з охорони праці;
- первинний інструктаж на робочому місці провели не за всіма діючими на підприємстві інструкціями з охорони праці;
- на підприємстві не дотримуються строків зберігання протоколів перевірки знань із питань охорони праці;
- керівник вантажно-розвантажувальних робіт не обрав безпечного методу робіт.
Скачайте шпаргалку «Як організувати розслідування нещасного випадку»
Обставини та причини нещасного випадку
За розпорядженням виконавчого директора ПП «І» Б. 09.01.2019 о 09:00 працівники казеїнового цеху під керівництвом майстра цього підрозділу П. прибули на виробничу дільницю № 2, щоб завантажити масло в контейнери, встановлені на шасі автомобіля. Продукцію розфасували в ящики по 25 кг і зберігали в холодильній камері.
Аби працівники могли пересуватися від камери до контейнера, за вказівкою майстра П. виготовили дерев’яний трап.
Об 11:00 на територію дільниці № 2 прибув автомобіль, щоб перевезти вантаж. Працівники під керівництвом майстра П. встановили трап. Аби він не прогинався, під нього підклали дерев’яні піддони.
Коли завантажували продукцію, майстер П. перебував біля контейнера, звідки контролював роботу.
За поясненнями свідків під час завантаження останнього ряду продукції в контейнер на трапі перебувало до п’яти працівників з ящиками. У цей момент майстер П., який був нетверезим, оступився та, ймовірно, під час падіння на землю зачепив трап. Як наслідок — той упав на нього. Працівники підняли трап та витягнули з-під нього потерпілого П. Швидка, яка за викликом прибула на місце нещасного випадку, констатувала смерть майстра.
За переконанням членів комісії причинами нещасного випадку є порушення інструкції з охорони праці та невиконання посадових обов’язків.
Висновки комісії зі спеціального розслідування
Комісія зі спеціального розслідування визнала нещасний випадок пов’язаним із виробництвом. За результатами розслідування склали акт за формою Н-1.
Особами, дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, комісія визнала:
- потерпілого — майстра казеїнового цеху П., який перебував у стані алкогольного сп’яніння і не дбав про особисту безпеку. Він порушив пункт 1.5 Інструкції з охорони праці для майстра казеїнового цеху;
- виконавчого директора Б., яка видала завдання, але не забезпечила, щоб працівники дотримувалися виробничої дисципліни, інструкції з охорони праці; допустила до роботи майстра у стані сп’яніння; належно не контролювала дії підлеглих працівників. Вона порушила пункт 2.1 Посадової інструкції № 1 виконавчого директора.
Заходи для усунення причин нещасного випадку
Після того, як завершили спеціальне розслідування та затвердили акти за формою Н-5 та Н-1, 28.03.2019 комісія запропонувала директору ПП «І» Т. вжити таких заходів:
- провести з працівниками навчання, перевірку знань та позаплановий інструктаж з охорони праці;
- забезпечити дотримання працівниками виробничої дисципліни, інструкцій з охорони праці та контроль за їх дотриманням;
- обговорити на зборах трудового колективу обставини та причини нещасного випадку.
Суперечливі факти
Обставини та причини нещасного випадку, які встановила комісія зі спеціального розслідування, викликають суперечності. Розглянемо їх.
1. Те, що майстер упав, не дивно, адже він перебував у стані алкогольного сп’яніння. Дивним є інше. Як він міг під час падіння з шасі автомобіля звалити на себе трап та ще й тоді, коли на ньому перебувало до п’яти працівників з ящиками по 25 кг? Зробити це нереально.
Припустимо, що це трапилося. Чому ж тоді внаслідок падіння трапа постраждав лише майстер? Адже його підлеглі у цей момент стояли на трапі.
2. Використовувати трапи для пересування працівників під час ручного перенесення вантажів не передбачають Правила охорони праці під час вантажно-розвантажувальних робіт, затверджені наказом Міненерговугілля від 19.01.2015 № 21 (НПАОП 0.00-1.75-15). Тож цей метод вантажно-розвантажувальних робіт не є безпечним.
Пункти 1, 2 глави 7 розділу ІІІ НПАОП 0.00-1.75-15 вказують:
- Навантажувати (розвантажувати) тарно-штучні вантажі необхідно за допомогою навантажувачів, конвеєрів, штабелеукладачів.
- Для навантаження (розвантаження) тарно-штучних вантажів потрібно передбачити спеціальні майданчики — платформи, естакади, рампи — на висоті підлоги кузова транспортного засобу.
Отже, коли комісія встановлювала причини нещасного випадку, вона мала б врахувати зазначені вимоги Правил. До того ж до запропонованих роботодавцю заходів для їх усунення необхідно було додати пункт про заборону використовувати трапи під час вантажно-розвантажувальних робіт.
Виявлені порушення нормативно-правових актів з охорони праці свідчать про те, що на ПП «І» не була опрацьована система управління охороною праці. Це і стало основною організаційною причиною нещасного випадку.
3. Упущення комісії є прикрими і підозрілими. Спеціальне розслідування цієї трагедії тривало близько 80 днів. Хоча його мають проводити протягом 10 робочих днів. На це вказує пункт 41 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою КМУ від 30.11.2011 № 1232*. За потреби зазначений строк міг продовжити орган, який створив спеціальну комісію. Але ж не на 80 днів!
* Коли проводили розслідування, документ був чинним. Втратив чинність із 01.07.2019.
Висновок судово-медичної експертизи про наявність у крові потерпілого алкоголю зробили ще 23.01.2019, а технічну експертизу обладнання взагалі не проводили. Чому так довго зволікала комісія? Що вона з’ясовувала увесь цей час? Може, вичікувала висновків у кримінальній справі, щоб упевнитися у тому, що слідчий не дізнається про справжні причини нещасного випадку? На жаль, нам навряд чи вдасться колись про це дізнатися.
