Порядок призначення та виплати страхового відшкодування, включаючи витрати на медико-соціальні послуги, встановлено Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV (далі — Закон № 1105), актами Кабінету Міністрів України, в частині, що поширюються на діяльність Фонду, постановами правління Фонду, прийнятими відповідно до Закону № 1105.
Відповідно до частини третьої статті 42 Закону № 1105 Фонд фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, у тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний, постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, медичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо, якщо потребу в них визначено висновками МСЕК та індивідуальною програмою реабілітації інваліда (у разі її складення) з метою якнайшвидшого відновлення здоров'я застрахованого.
Відповідно до частини сьомої статті 26 Закону № 1105 страхові виплати складаються в тому числі зі страхових витрат на медичну та соціальну допомогу.
Отже, страхові витрати на медичну та соціальну допомогу — це одна із складових страхових виплат, визначених та гарантованих законом. Підставою для оплати потерпілому витрат на медичну допомогу, проведення медичної, професійної та соціальної реабілітації, а також страхових виплат є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами (частина третя статті 36 Закону № 1105).
Отже, у разі наявності у справі про страхові виплати потерпілого висновку МСЕК (відповідно до форми первинної облікової документації № 158-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 30.07.2012 № 577, або відповідно до форм первинної облікової документації, затверджених нормативними актами, що діяли на момент огляду потерпілих щодо потреби у додаткових видах допомоги — у робочого органу виконавчої дирекції Фонду для припинення страхових виплат відсутні правові підстави, визначені статтею 46 Закону № 1105.
