За роз’ясненнями дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, викладеними у листі за № 278-06-13 (далі — Фонд; Лист № 278-06-1) механізм призначення страхового відшкодування та його виплати описаний у Законі України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105-XIV (далі — Закон № 1105). Також його регулюють акти Кабміну, а щодо діяльності Фонду— також і постанови правління Фонду.
Згідно із законодавством витрати на медичну та соціальну допомогу, у тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний, постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, медичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо покриває Фонд (ч. 3 ст. 42 Закону № 1105). Однак обов’язковою умовою покриття цих витрат є визнання згідно з висновком медико-санітарної експертної комісії та індивідуальною програмою реабілітації інваліда (у разі її складення) цих витрат дійсно необхідними.
Документи, на підставі яких потерпілому виплатять компенсацію
Крім того, Законом № 1105 роз’яснено (ст. 26) що витрати на медичну та соціальну допомогу є складовою страхових виплат і, відповідно, гарантовані законом. А тому відповідно до частини третьої статті 36 Закону № 1105 потерпілому від нещасного випадку мають компенсувати витрати на медичну допомогу, проведення медичної, професійної та соціальної реабілітації, а також страхові виплати на підставі таких документів:
- акт розслідування нещасного випадку;
- або акта розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами.
Законодавством закріплено, що потребу потерпілих у спеціальному медичному, постійному сторонньому догляді та побутовому обслуговуванні визначають медико-соціальні експертні комісії. Зокрема, на це вказує пункт 2.2 Положення про організацію, забезпечення та фінансування необхідних видів догляду за потерпілими внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, затвердженого постановою правління Фонду від 03.11.2011 № 41.
Висновок медико-санітарної експертної комісії про потребу у спеціальному медичному, постійному сторонньому догляді та побутовому обслуговуванні складають за формою первинної облікової документації № 158-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги» (затверджена наказом МОЗ від 30.07.2012 № 577) або за іншими формами, затвердженими нормативними актами, які були чинні на час огляду потерпілого.
Індивідуальна програма реабілітації — що це за документ
Тепер розглянемо такий важливий для підтвердження права постраждалих від нещасного випадку осіб на компенсації, як індивідуальна програма реабілітації.
Із огляду на визначення, ІПР покликана відновити та компенсувати порушені чи втрачені функції. Звертаємо вашу увагу на те, що вона має рекомендаційний характер для потерпілого з інвалідністю. З іншого боку, заклади, які займаються реабілітацією, мають виконувати ІПР при бажанні інваліда і при його зверненні. Тобто послуги тут надають за вимогою отримувача, а не за рішенням виконавця.
Індивідуальна програма реабілітації та висновок МСЕК: що має більшу вагу?
ІПР складають з урахуванням результатів огляду медико-санітарної експертної комісії або медичного висновку про дитину-інваліда віком до 18 років. Отже, при складенні індивідуальної програми у лікарів вже є детальна інформація про хворого. А тому реабілітаційні та медичні заходи не можуть бути надані у меншому обсязі, ніж передбачений висновком МСЕК (саме він є первинним документом).
Однак при розв’язанні питання, коли обсяг фінансування Фондом медичних послуг, встановлений ІПР, ширший за той, що визначений у висновку МСЕК, Фонд фінансуватиме заходи на строк, зазначений саме у індивідуальній програмі реабілітації.
Які підстави для припинення фінансування реабілітаційних заходів?
Також у Листі № 278-06-13 зазначено, чи є підстави оплачувати потерпілому медичні послуги, передбачені індивідуальною програмою реабілітації, якщо завершено строки конкретних реабілітаційних заходів. Зокрема, у згаданому листі ідеться, що фінансування може припинятися тільки за умови, що строк проведення медичної, психолого-педагогічної, фізичної, професійної, трудової, фізкультурно-спортивної, побутової і соціальної реабілітації сплив.
