Нещасні випадки під час виконання трудових обов’язків, які призвели до втрати працездатності працівника або до його смерті, підлягають розслідуванню.
Скачайте новий порядок розслідування нещасних випадків
Де стався нещасний випадок
Нещасний випадок стався з укладальником П. підприємства N, коли той пересував ручний вантажний візок на гідравлічний стіл-підйомник.
Місце нещасного випадку — перший поверх приміщення заливки поліуретану. Приміщення освітлюється за допомогою загального штучного освітлення двома люмінесцентними лампами.
Підлога у приміщенні має тверде покриття, не пошкоджена і не слизька, прохід вільний.
Гідравлічний стіл-підйомник призначений для того, щоб піднімати/опускати вантаж масою 1500 кг. Його застосовували на виробництві, щоб піднімати/опускати поліуретанові вироби з першого поверху малярної дільниці на другий.
Аналогічних нещасних випадків на підприємстві не траплялося.
Нещасний випадок на виробництві: яку документацію оформити
ДОСЬЄ
Що з’ясувала комісія з розслідування
Професійне училище та підприємство N уклали договір про навчально-виробничу практику. За цим документом підприємство зобов’язувалося надати учням, слухачам обладнані робочі місця або навчально-виробничі ділянки для проходження виробничого навчання і виробничої практики відповідно до плану та забезпечити учням, слухачам безпечні умови праці на кожному робочому місці чи навчально-виробничій ділянці. Наказом про переведення студентів (практикантів) П. перевели на ділянку пакування декору на посаду укладальника.
Навчальний заклад зобов’язувався здійснювати через майстрів виробничого навчання навчально-методичне керівництво виробничим навчанням та виробничою практикою учнів, слухачів.
У день, коли стався нещасний випадок, перед початком робочої зміни директор виробництва К. оглянув виробничі дільниці. Він перевірив стан і зовнішній вигляд працівників, зауважень не було.
О 08:00 К. видав завдання майстру виробничої дільниці А. перевезти поліуретанові вироби на ручному вантажному візку з першого поверху на другий за допомогою гідравлічного стола-підйомника ножичного.
Цю роботу А. доручив помічнику контролера якості Д., зокрема, перевезти поліуретанові вироби на ручному візку з дільниці заливки поліуретану на другий поверх до малярної дільниці. Д. виконував це завдання до 15:20.
Керівник дільниці пакування С. о 09:00 видала завдання укладальнику П. та іншим практикантам порахувати гофрокороб і підкладку на дільниці пакування декору. Ці роботи виконували до 15:00.
О 15:00 С. видала завдання П. наклеювати етикетки на продукцію на дільниці пакування декору. Цією роботою він займався до 15:25.
За поясненнями контролерів якості М. і Х. вони о 15:30 бачили, як укладальник П. витягував зі складу напівфабрикатів порожній вантажний візок та тягнув його спиною до гідравлічного стола-підйомника. Раптово вони почули характерний звук предмета, що падає. М. і Х. обернулися та побачили відчинені двері гідравлічного стола-підйомника. Вони підійшли ближче до дверей і побачили на першому поверсі лежаче тіло. Про це М. та Х. повідомили А.
Відповідно до пояснення укладальника П. попри те, що іншого завдання від керівника дільниці він не отримував, П. самовільно залишив своє робоче місце та прийшов на другий поверх, щоб допомогти своїм колегам. Він узяв ручний візок, не завантажений поліуретановими виробами, почав тягнути його до гідравлічного стола-підйомника. П. підійшов до дверей гідравлічного стола-підйомника та відчинив їх. Він рухався спиною вперед і не повертався обличчям до дверей, до того ж не переконався у наявності платформи гідравлічного стола-підйомника та потягнув ручний візок за собою на платформу, яка, на його думку, була позад нього.
Укладальник зробив крок і впав із перекриття другого поверху на платформу гідравлічного стола-підйомника, яка розташована на першому поверсі, з висоти близько 4 м. Ручний візок зачепився за двері та залишився підвішеним на другому поверсі.
Працівники виробничо-технічного контролю малярної дільниці, які бачили, як падає П., прибігли на місце його падіння та повідомили адміністрації підприємства про нещасний випадок.
Керівник дільниці пакування С. о 15:30 прийшла перевірити, як укладальник П. виконує завдання. Вона не знайшла його на робочому місці, почала шукати і о 15:40 виявила П. травмованого на платформі гідравлічного стола-підйомника.
К. викликав швидку та повідомив про те, що сталося, відділенню поліції. Доки не приїхала швидка, працівники, які перебували на місці події, надали укладальнику П. домедичну допомогу.
Спочатку приїхала поліція, а потім швидка. Лікарі швидкої оглянули П., надали йому першу допомогу та завезли його до лікарні.
Відповідно до експертного висновку за результатами перевірки стану обладнання та протоколу за результатами дослідження відповідності фактичних умов безпеки експлуатації гідравлічного стола-підйомника встановили таке.
Нещасний випадок міг статися через відчинення дверей шахти та відсутності платформи на другому поверсі.
Фіксація дверей могла не спрацювати у таких випадках:
- на момент нещасного випадку механізму фіксації дверей не було;
- відчинена права стулка дверей шахти;
- самовільна ручна імітація замикання кінцевого вимикача зачинення дверей шахти, зокрема червоний колір індикатора панелі, що забороняє доступ до шахти, не доступна полю зору персоналу.
Основними причинами, що призвели до нещасного випадку, експертна комісія вважає допуск до роботи з гідравлічним столом-підйомником укладальника П., який не мав відповідного допуску, та експлуатацію технічно несправного обладнання.
Безпосередні свідки нещасного випадку відсутні.
Наслідками нещасного випадку відповідно до листа з лікарні є закрита черепно-мозкова травма, забій головного мозку, травматичний субарахноїдальний крововилив, перелом потиличної кістки праворуч, забійна рана потиличної ділянки. За Класифікатором розподілу травм за ступенем тяжкості, затвердженим наказом МОЗ від 04.07.2007 № 370, травма належить до тяжкої.
За результатами судово-токсикологічного дослідження у крові П. метилового, етилового, а також пропілового, бутилового, амілового спиртів та їх ізомерів не виявили.
Які висновки комісії з розслідування
Нещасний випадок з укладальником П. комісія визнала пов’язаним із виробництвом на підставі підпункту 2 пункту 52 Порядку № 337.
За результатами розслідування склали акт за формою Н-1.
Основна причина нещасного випадку: незадовільний технічний стан засобу виробництва — допуск до роботи гідравлічного стола-підйомника ножичного в технічно несправному стані.
Супутні причини нещасного випадку:
- допуск П. до роботи без навчання та перевірки знань із охорони праці;
- невиконання посадових обов’язків головного інженера, керівника виробничої дільниці, директора виробництва, майстра виробничого навчання.
Особи, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку:
Г. — головний інженер не організував експлуатацію гідравлічного стола-підйомника ножичного в технічно справному стані.
Порушив:
- експертний висновок за результатами перевірки стану обладнання;
- пункт 1.1 розділу І, пункт 2.1 розділу ІІ, пункти 1.1, 2.6, 2.7 розділу ІІІ Загальних вимог стосовно забезпечення роботодавцями охорони праці працівників, затверджених наказом МНС від 25.01.2012 № 67 (НПАОП 0.00‑7.11-12);
- паспорт гідравлічного стола-підйомника ножичного;
- посадову інструкцію головного інженера.
С. — керівник дільниці пакування декору не забезпечила належний контроль за умовами і безпекою праці, трудовою та виробничою дисципліною на дільниці й допустила до навчально-виробничої практики учнів-практикантів, які не пройшли навчання, перевірку знань із питань охорони праці на підприємстві.
Порушила:
- пункт 3.17 Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці від 26.01.2005 № 15 (НПАОП 0.00‑4.12-05);
- пункт 2.1 розділу ІІ НПАОП 0.00-7.11-12;
- посадову інструкцію керівника виробничої дільниці.
К. — директор виробництва не організував належний контроль за правильним використанням технологічного устаткування та допустив його до роботи у технічно несправному стані.
Порушив:
- експертний висновок за результатами перевірки стану обладнання;
- пункт 1.1 розділу І, пункт 2.1, 2.5 розділу ІІ, пункти 1.1, 2.6, 2.7 розділу ІІІ НПАОП 0.00-7.11-12;
- паспорт гідравлічного стола-підйомника ножичного;
- посадову інструкцію директора виробництва.
Т. — майстер виробничого навчання професійного училища не забезпечила належні умови роботи протягом виробничого навчання у період виробничої практики. Вона порушила посадову інструкцію майстра виробничого навчання.
