Працівник отримав опіки: практика розслідування

Де стався нещасний випадок

Котельня розміщена в одноповерховій будівлі. Стіни та стеля пофарбовані у білий колір, підлога покрита керамічною неслизькою плиткою. Освітлення природне та штучне — люмінесцентні лампи. Розміри котельні: довжина — 17,7 м, ширина — 8,794 м, висота — 5,12 м.

У приміщенні котельні розташовані чотири парові котли, які працюють на газовому паливі. Вони оснащені контрольно-вимірювальними приладами (манометрами), регулювальними пристроями та покажчиком температури вихідної пари з котлів.

Скачайте інструкцію про заходи пожежної безпеки у котельні

Нещасний випадок стався біля котла № 2 на продувному крані № 16 Ду 40 мм, Ру 10 барабана котла. Продувний кран барабана котла встановлений на трубопроводі перед котлом на висоті 1,3 м від рівня підлоги. За допомогою цього крана видаляють (продувають) осад, що утворюється під час кипіння пароводяної суміші й осідає на внутрішніх стінках екранних труб.

Експертне обстеження і гідравлічне випробовування на котлі провела відповідна організація. За результатами експертного обстеження встановили, що котел технічно справний та його можна допустити до подальшої експлуатації з розрахунковими параметрами Рроб. до 0,7 кгс/см2, Троб. до 115 °С, строком на чотири роки. Поточний ремонт котла проводять щорічно. Роботи, які виконують під час ремонту, зокрема і ремонт запірної арматури, записують у ремонтному журналі кожного котла.

Під час ремонту крана № 16 виконали такі роботи:

• замінили зношену прокладку на клапані;
• перевірили з’єднання клапана зі штоком, сідло в корпусі;
• перевірили штокову різьбу та змастили її солідолом;
• замінили сальникове ущільнення;
• перевірили різьбове з’єднання кришки з корпусом вентиля.

Протягом року, коли кожен оператор котельні двічі за зміну продував котел, зауважень до роботи цього продувного крана не було. Про це свідчать записи в робочому журналі для операторів котельні.

За результатами атестації робочих місць за умовами праці умови й характер праці оператора котельні 3-го розряду належать до ІІІ класу І ступеня (шкідливі та небезпечні умови праці). На робочому місці підвищений рівень шуму (І ступінь шкідливих та небезпечних умов праці), несприятливий мікроклімат (І ступінь шкідливих та небезпечних умов праці), що обумовлює необхідність доплат за роботу в таких умовах. Карта умов праці наявна.

Аналогічних нещасних випадків на підприємстві не траплялося.

Що з’ясувала комісія з розслідування

Із пояснювальної записки оператора котельні 3-го розряду І. встановили, що за день до інциденту о 20:00 вона розпочала виконувати свої трудові обов’язки. Відповідно до вимог виробництва з 20:00 до 04:30 працювало два котли — № 3 та 4. У зв’язку з виробничою необхідністю о 04:30 розпалили котел № 2, адже тиск на контрольно-вимірювальних приладах становив 0,3 кгс/см2, що було недостатньо для подальшої роботи виробництва. О 04:45 рівень води у водовказівному покажчику піднявся вище середнього. Тому І. провела продування барабана котла № 2 краном № 16. Маховик крана № 16 провернула правою рукою вліво проти часової стрілки на три оберти на 360°, щоб рівень на водовказівному покажчику води знизився до середнього. Опісля вона почала закривати кран маховиком і побачила, що рівень води водовказівного покажчика продовжував знижуватися. І. вирішила ще раз відкрити маховиком кран № 16 та закрити його до упору. Після цього рівень води відновився. Про це зробила відповідний запис у робочому журналі для операторів котельні. До 08:00 17.07.2017 року продування котла № 2 більше не проводила.

Про цю ситуацію о 08:00 наступного дня І. розповіла в усній формі змінному оператору котельні Б., а також інженеру-енергетику Г.

Чи знаєте ви, як визначити чисельність операторів котельні

Із пояснювальної записки оператора котельні 3-го розряду Б. встановили, що у день пригоди о 08:00 за графіком він розпочав виконувати свої трудові обов’язки. Попередній оператор котельні І. передала йому після зміни інформацію про роботу котельного обладнання за попередню зміну. Вона звернула увагу на те, що продувний кран № 16 барабана котла № 2 закривається до упору не з першого разу. Про це зробила відповідний запис у робочому журналі для операторів котельні.

Коли Б. приймав зміну, у котельні о 08:00 працювало три котли: № 2, 3, 4. Вони були в робочому стані. Про це він зробив відповідні записи на кожен котел окремо у змінному журналі для операторів котлів. Із 08:00 до 12:25 продування барабана краном № 16 котла № 2 провів двічі: о 08:30 та о 12:00. Під час двох продувань Б. звернув увагу на те, що інформація, записана в робочому журналі операторів котельні, підтвердилася. А саме — кран № 16 котла № 2 не закривався до упору з першого разу. Про це оператор котельні доповів інженеру-енергетику Г. о 12:30.

Тоді ж зменшується використання паро-водяної суміші на виробництві та збільшується тиск у барабанах парових котлів. Про це свідчать показники контрольно-вимірювальних приладів.

О 12:35 тиск у барабанах парових котлів збільшився до 0,41 кгс/см2. Оператор котельні Б. погасив котел № 2 (вимкнув кнопкою «стоп»), закрив подачу газу на «пальник» та перевів котел у гарячий резерв. Опісля зробив відповідний запис у робочому журналі операторів котельні.

Інженер-енергетик Г. після того, як отримала інформацію від оператора котельні І. про недоліки робочого стану крана № 16, вирішила провести його профілактичний огляд. Вона запланувала це зробити після вивантаження виробничих технологічних печей та виведення котла № 2 у гарячий резерв.

О 13:30 Г. дала завдання слюсарю-сантехніку Н. оглянути робочий стан продувного крана № 16 на паровому котлі № 2. Г. разом із Н. о 13:40 прийшли до котельні, щоб виконати цю роботу. Наряд-допуск на перевірку робочого стану продувного крана не видавали відповідно до
НПАОП 0.00-1.69-13.

Г. підійшла до котла та перевірила тиск на манометрі, який встановлений на барабані котла. Тиск становив 0,39 кгс/см2. Від’єднати котел від загальної мережі не було змоги, адже це призвело б до зупинення виробництва. Роботи з ремонту крана передбачалися лише після того, як інженер-енергетик проведе профілактичний огляд крана за діючого тиску, щоб переконатися у причині незадовільного робочого стану крана.

О 13:40 слюсар-сантехнік Н. став ліворуч від крана. Оператор котельні Б. у цей час стежив за параметрами котла (рівнем води в барабані) та стояв праворуч від Н. навпроти крана на відстані 1 м від його горловини. Г. стояла ліворуч від Н. Слюсар-сантехнік правою рукою маховиком крана проти годинникової стрілки відкрив його до упору. Потім почав закривати кран за часовою стрілкою вправо. При цьому зірвалася кришка вентиля з різьбового з’єднання з корпусом крана. Внаслідок цього пароводяну суміш викинуло назовні й вона обшпарила оператора котельні Б., який стояв навпроти крана. Б. вибіг із котельні. Г. зняла напругу зі щита керування котлом, зателефонувала заступнику начальника управління технічного забезпечення, щоб повідомити про нещасний випадок, та викликала швидку. Слюсар-сантехнік Н. закрив головну парову засувку парового котла № 2.

Через 10 хв приїхала швидка та доставила потерпілого до міської клінічної лікарні, де його госпіталізували.

Наслідком нещасного випадку відповідно до висновку міської клінічної лікарні про ступінь тяжкості травми є «Опік окропом І-ІІА-Б ступеня 30% поверхні тіла. Опіковий шок легкого ступеня при госпіталізації». За класифікатором розподілу травм ця травма є тяжкою.

Згідно з висновком щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, у Б. ознак сп’яніння не виявили.

Члени комісії з розслідування нещасного випадку зустрілися з потерпілим, щоб розглянути питання щодо розв’язання соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, та роз’яснити права у зв’язку з настанням нещасного випадку.

Які висновки комісії з розслідування

Нещасний випадок із Б., оператором котельні 3-го розряду дільниці технічного обслуговування виробничого цеху Підприємства N, комісія визнала пов’язаним із виробництвом на підставі підпункту 2 пункту 15 Порядку № 1232.

За результатами розслідування склали акт за формою Н-1.

Скачати Акт за формою Н-1

Основна причина нещасного випадку: технічна — незадовільний технічний стан засобів виробництва.

Згідно з висновком експертизи за результатами визначення технічних причин аварії на котлі в котельні встановили, що основною технічною причиною нещасного випадку (виходу з ладу вентиля муфтового продувної лінії барабана парового котла) стало руйнування різьби внаслідок корозійного зносу на верхній горловині внутрішнього боку корпусу вентиля, в який вкручується кришка, та частково різьби на самій кришці.

Супутня причина нещасного випадку: організаційна — невиконання посадових обов’язків та інструкцій із охорони праці.

Порушено: пункт 2.13 розділу ІІ Посадової інструкції інженера-енергетика І категорії та пункт 3.1 розділу ІІІ Інструкції № 7, 8-37 з охорони праці для слюсаря-сантехніка.

Особи, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії): із огляду на те, що підприємство проводило експертне обстеження і гідравлічне випробовування на котлі та технічне обслуговування запірної арматури, при яких недоліків у технічному стані продувного крана барабана котла не виявили, комісія не встановила осіб, винних у незадовільному технічному стані крана. Однак встановила осіб, які не виконали посадові обов’язки та не дотрималися інструкцій із охорони праці.

Г. — інженер-енергетик І категорії Підприємства N не забезпечила надійне і безпечне проведення профілактичного огляду продувного крана барабана котла — не попередила оператора котельні Б., який стояв на відстані 1 м від горловини крана, про можливу небезпеку. Вона порушила пункт 2.13 розділу ІІ Посадової інструкції інженера-енергетика І категорії, а саме — забезпечує: надійну і безпечну експлуатацію, своєчасне і якісне проведення профілактичних оглядів та випробувань, планово-попереджувальних ремонтів електричних, теплоенергетичних установок, газового господарства, котлів, судин.

Н. — слюсар-сантехнік Підприємства N, коли відкривав продувний вентиль, не попередив довколишніх, щоб не стояли навпроти крана. Він порушив пункт 3.1 розділу ІІІ Інструкції з охорони праці № 7, 8-37 для слюсаря-сантехніка, а саме — при випуску пари чи гарячої води із системи не стояти навпроти спускних кранів; вентиль у цьому випадку відкривати поступово; відкриваючи спускний вентиль, попередити при цьому довколишніх, щоб запобігти опікам парою чи гарячою водою.

Головні статті у квітні

У № 4 "Довідника"Консультації фахівців, корисні поради та пам’ятки, аналіз законодавства

Аптечка на підприємстві: як укомплектувати та зберігати; Атестація робочих місць за умовами праці: складаємо Карту умов праці; Як проводити інструктажі з охорони праці — повторний і позаплановий та інші корисні статті, написані професіоналами.

Будьте першими, хто дізнається про найважливіше!

Заходи для усунення причин нещасного випадку

Аби запобігти подібним нещасним випадкам у майбутньому, комісія з розслідування запропонувала вжити таких заходів:

• замінити продувний кран № 16 Ду 40 мм барабана котла № 2;
• обставини та причини нещасного випадку довести до відома інженерно-технічних працівників виробничих цехів № 7-8 на оперативній нараді;
• провести позаплановий інструктаж із охорони праці з усіма працівниками виробничих цехів;
• провести позачергову перевірку знань із питань охорони праці слюсарів-сантехніків та інженера-енергетика І категорії Г.

Чи має право на пільгову пенсію оператор котельні

Чи отримав потерпілий страхові виплати —

дізнайтеся зі статті у Довіднику